形态
#个论 #土源性线虫
钩虫(hookworm)是钩口科线虫的统称，其中属于人兽共患的钩虫有9种，寄生于人体的钩虫主要为十二指肠钩口线虫(Ancylostoma duodenale Dubini， 1843)(十二指肠钩虫)和美洲板口线虫(Necator americanus Stile， 1902)(美洲钩虫)。
- 十二指肠钩口线虫 Ancylostoma duodenale Dubini
- 美洲板口线虫 Necator americanus Stile
钩虫寄生于人体小肠，引起钩虫病(hookworm disease)。在肠道线虫中，钩虫的危害较严重，不但可损伤肠黏膜，造成消化道功能系乱，而且可使人体长期慢性失血，重度感染者会严重贫血。本病曾是危害中国人民健康的重要寄生虫病之一。2020年，在人体土源性线虫病国家监测点，钩虫仅检出轻度感染者，但钩虫仍为中国土源性线虫感染的优势虫种。
成虫
成虫细长，长1cm，活时为淡红色，半透明，死后呈灰白色。虫体前端较细，略向背侧弯曲。顶端有1个发达的角质口囊，呈圆形或椭圆形，十二指肠钩虫口囊腹侧缘有2对钩齿，而美洲钩虫口囊腹侧缘有1对板齿。
与口囊相连的咽管约为体长的1/6，管壁肌肉发达，肌纤维的交替收缩与松弛有利于吸血并将血液挤入肠道。
虫体前端两侧有1 对头腺，能合成和分泌抗凝素(anticoagulant)及多种酶类。咽管壁有3个咽腺，可分泌乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AChE)，该酶可水解乙酰胆碱，干扰神经递质的传递，以降低宿主肠壁的蠕动，有利于虫体的附着。排泄腺1对，可由虫体前端达虫体中、后部1/3交界处，主要分泌蛋白酶，能抑制宿主的血液凝固。
- 头腺：
- 数量：1对
- 功能：合成和分泌抗凝素及多种酶类
- 数量：1对
- 咽腺：
- 数量：3个
- 功能：分泌乙酰胆碱酯酶，干扰神经递质传递，降低宿主肠壁蠕动，利于虫体附着
- 排泄腺：
- 数量：1对
- 位置：虫体前端至中后部交界处
- 功能：分泌蛋白酶，抑制宿主血液凝固
雄虫末端膨大，由角皮层向后延伸形成膜质交合伞，内有肌肉性状辐肋支持。辐肋分为背、侧和腹辐肋，其形状是鉴定虫种的重要依据。交合伞内还有两根从泄殖腔伸出的细长可收缩的交合刺，生殖系统为单管型。雌虫稍大于雄虫，末端呈圆锥形，生殖系统双管型。十二指肠钩虫雌虫的末端具有尾刺。 - 雄虫：
- 末端膨大，形成膜质交合伞
- 内有肌肉性辐肋（背、侧、腹辐肋），形状为鉴定虫种的重要依据
- 交合伞内有两根细长可收缩的交合刺
- 生殖系统：单管型
- 雌虫：
- 稍大于雄虫，末端呈圆锥形
- 生殖系统：双管型
- 十二指肠钩虫雌虫末端具有尾刺
| 鉴别要点 | 十二指肠钩虫 | 美洲钩虫 |
|---|---|---|
| 大小/mm | ♀ (10~13) × 0.6 ♂ (8~11) × (0.4~0.5) |
♀ (9~11) × 0.4 ♂ (7~9) × 0.3 |
| 体形 | 头端与尾端均向背面弯曲，虫体呈 “C” 形 | 头端向背面弯曲，尾端向腹面弯曲，虫体呈 “S” 形 |
| 口囊 | 腹侧前缘有 2 对钩齿 | 腹侧前缘有 1 对板齿 |
| 背辐肋 | 远端分 2 支，每支再分 3 小支 | 基部分 2 支，每支再分 2 小支 |
| 交合刺 | 两刺呈长鳞状，末端分开 | 一刺末端形成钩，与另一刺末端合并包于膜内 |
| 尾刺 | 有 | 无 |
虫卵
椭圆形，大小(57~76)μm× (36~40)μm，两端钝圆。卵壳较薄， 无色透明，卵内通常含2~4个卵细胞， 卵壳与卵细胞之间有明显空隙。在便秘者粪便内或粪便放置过久时，卵内细胞可继续分裂成桑葚状。两种钩虫卵形态相似，不易区别。
幼虫
钩虫幼虫(简称钩蚴) 分为杆状蚴和丝状蚴。自卵内刚孵出的幼虫称杆状蚴（rhabditiform larva）， 为自由生活期幼虫。虫体体壁透明， 前端钝圆，后端尖细，口腔细长，有口孔，咽管前段较粗，中段细，后段膨大成球状。杆状蚴有两期，第一期大小为0.23mm × 0.017mm，第二期为 0.4mm × 0.029mm。丝状蚴(filariform larva) 长0.5~0.7mm，宽约0.025mm。体表覆有鞘膜，口腔封闭，在与咽管连接处有2个角质状的矛状结构，称口矛或咽管矛，其形状有助于虫种的鉴定。丝状蚴的咽管细长，约占虫体的1/5。
- 杆状蚴（Rhabditiform larva）：
- 自卵内刚孵出的幼虫。
- 自由生活期幼虫。
- 丝状蚴（Filariform larva）：
- 成熟的幼虫阶段
- 感染期幼虫
生活史
两种钩虫生活史基本相似。成虫寄生于人体小肠，雌性成虫与雄性成虫交配后产卵。
- 虫卵
虫卵随宿主粪便排出体外，在温度 25~30°，相对湿度60%~80%，荫蔽、含氧充分的疏松土壤中，卵内细胞不断分裂。 - 杆状蚴
经1~2 天，杆状蚴自卵内孵出，以土壤中细菌及有机物为食，经7~8天发育，蜕皮2次为丝状蚴。 - 丝状蚴
丝状蚴具有感染宿主的能力，又称感染期幼虫。丝状蚴口孔封闭而不进食，多生存于泥土表面或1~2cm 深的表层土壤内，但只有当其被土粒上的薄层水膜围绕时方可生存，并常呈聚集性活动， 在污染较重的一小块土中，常可检获数千条幼虫。此期幼虫还可借助覆盖体表水膜的表面张力，沿植物茎或草枝向上爬行，最高约达22cm。丝状蚴在土壤中的存活时间与温度有关。温度过高，丝状蚴活动增强，营养消耗多，并由于口孔封闭不能进食，随着体内营养大量消耗其感染能力逐渐下降甚至死亡。但温度过低，丝状蚴呈僵直状态，存活时间也很难长久。45°C时能存活50min;-10~12°C时只能存活4小时，因此，钩虫幼虫在冬季大多死亡。干燥和直射的阳光，也不利于丝状的生存，在阳光下暴晒仅2 小时虫体即死亡。十二指肠钩虫丝状蚴的适宜生存温度力22~26°C，美洲钩虫力31~34.5°。在感染季节气候条件适宜时，丝状蚴可存活15周或更久。丝状蚴对环境温度的变化十分敏感，具有明显的向温性和向湿性。 - 血肺移行：
当与人体皮肤(通常为脚和手)接触后，丝状蚴受人体表温度刺激，活动能力增强，依靠其机械的穿刺运动及酶的化学作用，通过毛囊、汗腺或皮肤破损处主动穿刺侵入皮肤内。少数丝状蚴也可以经口侵入口腔、食管黏膜感染人体。多数幼虫进入皮肤时脱去鞘，0.5~1小时后穿过皮肤，在皮下组织内移行，24 小时后进入小静脉或淋巴管，经右心由肺动脉至肺。大部分幼虫穿过微血管进入肺泡，并借助于宿主呼吸道上皮细胞纤毛的运动，沿支气管、气管上行至咽。一部分幼虫可随宿主痰液被吐出， 大部分幼虫随宿主的吞咽活动，经食管、胃到达小肠，此过程大约需要1周。 - 成虫
幼虫在小肠内迅速生长发育，经蜕皮2次发育为成虫。成虫多寄生于小肠上段，用口囊内的钩齿或板齿咬附和损伤肠黏膜，并以宿主血液、淋巴液及脱落的肠上皮细胞为营养。自幼虫钻入皮肤至成虫交配产卵需4~6周或更久。
十二指肠钩虫雌虫平均日产虫卵1万~3万个，美洲钩虫为0.5万~1万个。在冬季，人体内的钩虫有时会出现短期停止排卵现象。十二指肠钩虫成虫一般可存活7年，美洲钩虫成虫可存活5年以上。
钩虫除可经皮肤和口腔、食管黏膜感染外，其幼虫还可通过胎盘进入胎儿体内。有报道称在产妇乳汁中查见活动的第三期美洲钩蚴，因此，还可能经母乳感染。另外，兔、猪等动物可作十二指肠钩虫或美洲钩虫的转续宿主，人若生食这些动物的肉类也有受感染的可能。十二指肠钩虫幼虫进入人体后发育速度有很大的差别，部分幼虫在进入小肠前，可以“暂停发育”，滞留于组织内，经过一段时间后再进入肠腔发育，这种现象称为迁延移行(persisting migrans)。幼虫的这种迁延移行现象原因尚不清楚，但美洲钩虫感染尚未发现此现象。
致病
| 十二指肠钩虫 | 美洲钩虫 |
|---|---|
| 皮炎者较多 | |
| 成虫导致的贫血亦较严重 | |
| 还是引起婴儿钩虫病的主要虫种 | |
| 危害更大 |
- 钩虫感染(hookworm infection)：仅在粪便中查到钩虫卵而未出现任何临床表现者
- 钩虫病(hookworm disease)：在粪便中查到钩虫卵并有不同程度的临床表现者则称为。
诊断
粪便检查虫卵或经钩蚴培养检出幼虫，或消化道内镜检获成虫，均为确诊本病的依据。
常用的方法有:
- 生理盐水直接涂片法：简便易行，适用于感染率较高的地区，但对于轻度感染易漏诊;
- 饱和盐水浮聚法：操作简单，是诊断钩虫感染最常用的方法，检出率较生理盐水直接涂片法高5~6倍;
- 改良加藤厚涂片法：采用定量板-甘油孔雀绿玻璃纸透明计数虫卵的方法，简单易行，能定量检测感染度，也可用于疗效考核及用于实验室诊断和流行病学调查;
- 钩蚴培养法：检出率与饱和盐水浮聚法相似，此法在光镜下可观察幼虫形态并鉴别虫种，但需时较长，培养5~6天才有结果，可用于流行病学调查。在流行区患者如有咳嗽、哮喘等症状者，也可作痰液检查，如查出钩蚴也可确诊。
如患者红细胞减少，血红蛋白量和血细胞比容降低，嗜酸性粒细胞和白细胞总数增加，也是钩虫性贫血诊断依据之一。但在贫血晚期，嗜酸性粒细胞及白细胞总数逐渐减少。
流行
钩虫呈世界性分布，热带、亚热带尤为普遍。据2016年报道，全球有约4.5亿人感染钩虫。钩虫在中国的分布十分广泛，淮河和黄河以南广大地区是主要流行区。中国北方以十二指肠钩虫为主， 南方以美洲钩虫为主，但大多数流行区为两种钩虫混合感染。据2020年全国31个省、自治区、直辖市的408个人体土源性线虫病国家监测点的数据统计，钩虫感染率为 0.48%(2016/415672)。海南感染率最高(5.28%，166/3141)，其次 云南(3.42%，569/16616)、四川(3.09%，500/16168)、广西(1.23%，202/16 442)和重庆(1.12%，69/6155)。28个省、白治区、直辖市监测点土壤中钩蚴阳性率力2.42%(63/2604)。随着社会经济的发展和防治工作的进展，21 世纪以来，人体感染率显著下降，感染度亦明显降低，以轻度感染者居多。
带虫者和钩虫病患者是本病的唯一传染源，其粪便污染土壤，虫卵在温暖、潮湿等适宜的环境条件下，发育为感染期幼虫，可感染人体。钩虫病的流行与自然环境、种植作物种类、生产方式及生活条件等诸因素有密切关系。在疫区，人们在生活和生产过程中有较多机会接触疫土和感染期幼虫，极易造成流行。婴儿钩虫病的感染途径除极少数经胎盘感染和经母乳感染外，多父母在田间劳动时， 将婴儿放在染有钩蚴的土地上或将尿布晾在被钩蚴污染的地面上或植物上且未晾干即使用引起的感染。
防治
- 钩蚴性皮炎的治疗 钩蚴钻入皮肤后的24小时内,可采用皮肤透热疗法(用53°C热水间歇浸泡患处,每次2秒,问歇8秒,持续25分钟,或用热毛巾敷于皮炎部位,持续10分钟)进行处理,然后将左旋咪唑硼酸乙醇溶液涂于皮炎处,连用2天,能快速止痒消肿。
- 驱虫治疗 常用驱虫药物有甲苯达唑和阿苯达唑。三苯双脒(tribendimidine)、噻嘧啶及伊维菌素(ivermectin)也具有较好的驱虫效果。噻嘧啶对美洲钩虫的效果较差。
- 加强粪便管理和个人防护 结合农村改水改厕、环境美化、新能源建设等对粪便采取无害化处理,防止虫卵污染土壤。不赤足下地作业,皮肤少与泥土直接接触,可显著减少感染机会。手、足等皮肤暴露处可涂搽 1.5%左旋咪唑硼酸乙醇溶液、25% 白矾液或2%碘液等防钩蚴钻入。